FORMULARIO MÉDICO

Cuestionario sobre el estado de salud para el buceo recreativo

El buceo requiere buena salud física y mental. Algunas condiciones médicas pueden representar riesgos, por lo que es importante que sean evaluadas por un médico antes de la práctica. Este cuestionario le ayudará a determinar si necesita una evaluación.

Las referencias a "buceo" incluyen tanto el buceo recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado como una evaluación médica inicial para nuevos buceadores, pero también puede ser útil para quienes practican buceo de manera continua.

Por su seguridad y la de otros, responda todas las preguntas con honestidad.

INSTRUCCIONES

Complete este formulario antes del entrenamiento de apnea o buceo con equipo autónomo.

Importante para mujeres: Si está embarazada o planea estarlo, no practique buceo.

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Fecha de nacimiento:

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6 cirugía personalidad,

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1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre *

• Cirugía torácica, cirugía de válvula cardiaca, colocación de "stent" o neumotórax (pulmon colapsado). *

• Asma, sibilancias, alergias graves, fiebres del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio. *

• Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentospara cualquier afección cardíaca. *

• Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema. *

2. Tengo más de 45 años *

• Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios. *

• Tengo un nivel alto de colesterol. *

• He tenido un familiar (de primer o segundo grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía). *

3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 Kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses. *

• Cirugía nasal en los últimos 6 meses. *

• Enfermedades del oído o cirugía de oído, pérdida de audición o alteraciones de equilibrio. *

• Sinusitis recurrentes en los últimos 12 meses. *

• Cirugía ocular en los últimos 3 meses. *

5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior *

6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente *

• Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. *

• Lesión o enfermedades neurológicas persistentes. *

• Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses o tomo medicamentos para prevenirlos. *

• Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años. *

• Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos. *

7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad del aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción de las drogas o el alcohol *

• Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico. *

• Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico. *

• He sido diagnosticado con una condición de salud mental o trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua. *

• Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años. *

8. He tenido problemas de espalda, hernia, ulceras o diabetes *

• Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. *

• Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 2 meses. *

• Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses. *

• Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas. *

• Úlceras actives o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. *

9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente *

• Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física. *

• Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. *

• Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. *

• Ardor de estómago frecuenta, regurgitación o enfermedad por reflujo gasoestrofágico (ERGE). *

• Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn. *

• Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. *

10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos) *

Respuestas Formulario *

Honestamente he respondido NO a las preguntas anteriores. Entiendo que no se requiere una evaluación médica (“certificado”)
He respondido SI a una o más de las preguntas anteriores. Acepto y entiendo que necesitaré traer un certificado médico antes de venir a bucear con Contracorriente Buceo.

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